Segunda parte de Interesante y curioso caso clínico de.. Diabetes Insipida??

El paciente desde su hospitalización y posterior al egreso persistió con hipernatremia. Es referido a especialista quien solicitó  niveles de ADH ( Hormona Antidiurética) plasmática cuyo resultado fue :  < 1,3 pg/ml (VR < 7) motivo por el cual se inicio el tratamiento con Desmopresina

Ante los hallazgos clínicos y de laboratorio, en primer lugar, recordemos las características de la Diabetes Insipida y de la Hipernatremia:

DIABETES INSIPIDA   

Poliuria/Nicturia (> 30 ml/kg/d) 

Densidad urinaria< 1010 

Osm p > 300 mOsm/kg
Osm o < 300 mOsm/kg

HIPERNATREMIA:   

Letargia

Irritabilidad

Debilidad

Hiperreflexia

Hipotensión ortostática

Convulsiones

Coma

Ademas, en cuanto a la cuantificación de la ADH hay que tomar en cuenta que los resultados de esta prueba  pueden variar dependiendo de la edad, género, historia clínica, el método usado  y principalmente de  la osmolalidad en suero: 

Suero osmolalidad 270-280 mOsm/kg: <1.5 pg/mL (<1.4 pmol/L)

Suero osmolalidad 280-285 mOsm/kg: <2.5 pg/mL (<2.3 pmol/L)

Suero osmolalidad 285-290 mOsm/kg: 1-5 pg/mL (0.9-4.6 pmol/L)

Suero osmolalidad290-295 mOsm/kg: 2-7 pg/mL (1.9-6.5 pmol/L)

Suero osmolalidad 295-300 mOsm/kg: 4-12 pg/mL (3.7-11.1 pmol/L)

Otros complementarios de laboratorio solicitados:

	31/07/09	03/08/09	14/08/09	19/10/09
Sodio	163	168
Potasio	3,4	4,18
Cloro		110	106	103
TSH			3,815 (0,350-5,550)	TSH 2,85
T4L			1,12 ng/ml (0,74-1,86)	T4L 1,36
Anti TPO			0,316 (VN < 0,9)
Cortisol 8 am			9,7 ng/dl
Glicemia		96 mg/dl		69

Se indica dieta hiposódica y cuantificar líquidos ingeridos y eliminados

Líquidos ingeridos en 24 h	Diuresis en 24 horas
1650 ml/24 h	665 ml

Se indica ingesta de agua libre 1800 ml/dia  y se solicitan complementarios de laboratorio

TA 100/60 mmHg         FC 67 lpm        FR 16 rpm

Paciente asintomático, buenas condiciones generales, vigil, orientado, afebril, hidratado, tiroides visible y palpable de características normales, CP DLN, hemiparesia izquierda secuelar,  resto DLN.

Sodio	Potasio	Densidad U
145 mEq/L	3,98 mEq/L	1030

Diagnósticos:

1. HIPERNATREMIA: Lesión de osmorreceptores centrales con alteración del mecanismo de la sed.

2. Hemiparesia izquierda y afasia de expresión secuelar post ruptura y clipaje de aneurisma de arteria comunicante anterior.  Neuropatía óptica izquierda secuelar.
3. Dislipidemia mixta.

     4.   Sobrepeso.


Palabras clave: Diabetes Insípida, Hipernatremia, Osmolalidad, Osmorreceptores, Aneurisma, Hormona Antidiurética.

Interesante y curioso caso clínico de.. Diabetes Insípida? (primera parte)

Paciente masculino de 27 años de edad, natural y procedente de Caracas, con antecedente de Hemorragia Subaracnoidea HH II, Fisher III  por ruptura  de Aneurisma de arteria comunicante anterior en el año 2007, egresado con diagnóstico de Diabetes Insípida, en tratamiento con Minirin (Desmopresina) inhalado 20 µg BID (el cual omitió voluntariamente en febrero 2009) y Carbamazepina 200 mg BID como tratamiento anticonvulsivante.  Es referido al servicio de Endocrinología del Hospital Vargas de Caracas para control.

Al Interrogatorio Dirigido:  Niega poliuria. Refiere adipsia y disminución de la visión en ojo izquierdo.

 ANTECEDENTES PERSONALES:

1.  Aneurisma cerebral de arteria comunicante anterior complicado con hemorragia subaracnoidea el 02/11/07 con cirugía (clipaje) de aneurisma  el 21/12/07 con afasia de expresión y hemiparesia izquierda secuelar presentando en el postoperatorio inmediato Diabetes Insípida Traumática. 
2. Neuropatía  óptica izquierda secuelar        

ANTECEDENTES FAMILIARES:

·        Madre: Dislipidemia, HTA

·        Padre: HTA

·        Abuela materna † Ca cerebral

·        Abuelo materno † HTA e IM a los 70 años

·        Abuela paterna † Ca  Gástrico

HPB: no contributorios 

EXAMEN FISICO:

TA: 120/70 mmHg        FC: 68 lpm    FR: 18 rpm

Deshidratado. Mucosa oral con saliva espesa. Cicatriz postquirúrgica en cuero cabelludo. Disminución de la visión central en ojo izquierdo, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz con escotoma central en ojo izquierdo. ORL: SLA. Tiroides visible y palpable de características normales. No adenopatías. CP: DLN. Abdomen DLN. Bradipsiquico, hemiparesia izquierda secuelar.

LABORATORIO:

	26/07/09
Hb	14 gr/dl
Hcto	44%
GB	8200 10^3/uL
Neut	58%
Linf	35%
Eo	3%
Plaq	136 10^3/uL
Ac úrico	5,63 mg/dl
Bil T	0,97 mg/dl
Calcio	8,6 mg/dl
Colesterol	211 mg/dl
HDL-C
Creatinina	1,24 mg/dl
Fosfatasa alcalina	89 U/I
Albumina	4,7 gr/dl
Globulina	3,21 gr/dl
TGO	22 UI/L
TGP	21 UI/L
Triglicéridos	281mg/dl
Urea	23 mg/dl
Sodio	170 mEq/L
Potasio	3,27 mEq/L
Cloro
TSH	4,23 mUI/ml (0,3 – 4,0)
T4L	1,0 ng/dl
Cortisol 8am	12,6 ng/dl
Densidad urinaria	1030

• Cual es el plan de evaluación en este caso?
• Que diagnósticos plantearía usted?