Segunda parte de Interesante y curioso caso clínico de.. Diabetes Insipida??

El paciente desde su hospitalización y posterior al egreso persistió con hipernatremia. Es referido a especialista quien solicitó  niveles de ADH ( Hormona Antidiurética) plasmática cuyo resultado fue :  < 1,3 pg/ml (VR < 7) motivo por el cual se inicio el tratamiento con Desmopresina

Ante los hallazgos clínicos y de laboratorio, en primer lugar, recordemos las características de la Diabetes Insipida y de la Hipernatremia:

DIABETES INSIPIDA   

Poliuria/Nicturia (> 30 ml/kg/d) 

Densidad urinaria< 1010 

Osm p > 300 mOsm/kg
Osm o < 300 mOsm/kg

HIPERNATREMIA:   

Letargia

Irritabilidad

Debilidad

Hiperreflexia

Hipotensión ortostática

Convulsiones

Coma

Ademas, en cuanto a la cuantificación de la ADH hay que tomar en cuenta que los resultados de esta prueba  pueden variar dependiendo de la edad, género, historia clínica, el método usado  y principalmente de  la osmolalidad en suero: 

Suero osmolalidad 270-280 mOsm/kg: <1.5 pg/mL (<1.4 pmol/L)

Suero osmolalidad 280-285 mOsm/kg: <2.5 pg/mL (<2.3 pmol/L)

Suero osmolalidad 285-290 mOsm/kg: 1-5 pg/mL (0.9-4.6 pmol/L)

Suero osmolalidad290-295 mOsm/kg: 2-7 pg/mL (1.9-6.5 pmol/L)

Suero osmolalidad 295-300 mOsm/kg: 4-12 pg/mL (3.7-11.1 pmol/L)

Otros complementarios de laboratorio solicitados:

	31/07/09	03/08/09	14/08/09	19/10/09
Sodio	163	168
Potasio	3,4	4,18
Cloro		110	106	103
TSH			3,815 (0,350-5,550)	TSH 2,85
T4L			1,12 ng/ml (0,74-1,86)	T4L 1,36
Anti TPO			0,316 (VN < 0,9)
Cortisol 8 am			9,7 ng/dl
Glicemia		96 mg/dl		69

Se indica dieta hiposódica y cuantificar líquidos ingeridos y eliminados

Líquidos ingeridos en 24 h	Diuresis en 24 horas
1650 ml/24 h	665 ml

Se indica ingesta de agua libre 1800 ml/dia  y se solicitan complementarios de laboratorio

TA 100/60 mmHg         FC 67 lpm        FR 16 rpm

Paciente asintomático, buenas condiciones generales, vigil, orientado, afebril, hidratado, tiroides visible y palpable de características normales, CP DLN, hemiparesia izquierda secuelar,  resto DLN.

Sodio	Potasio	Densidad U
145 mEq/L	3,98 mEq/L	1030

Diagnósticos:

1. HIPERNATREMIA: Lesión de osmorreceptores centrales con alteración del mecanismo de la sed.

2. Hemiparesia izquierda y afasia de expresión secuelar post ruptura y clipaje de aneurisma de arteria comunicante anterior.  Neuropatía óptica izquierda secuelar.
3. Dislipidemia mixta.

     4.   Sobrepeso.


Palabras clave: Diabetes Insípida, Hipernatremia, Osmolalidad, Osmorreceptores, Aneurisma, Hormona Antidiurética.

Interesante y curioso caso clínico de.. Diabetes Insípida? (primera parte)

Paciente masculino de 27 años de edad, natural y procedente de Caracas, con antecedente de Hemorragia Subaracnoidea HH II, Fisher III  por ruptura  de Aneurisma de arteria comunicante anterior en el año 2007, egresado con diagnóstico de Diabetes Insípida, en tratamiento con Minirin (Desmopresina) inhalado 20 µg BID (el cual omitió voluntariamente en febrero 2009) y Carbamazepina 200 mg BID como tratamiento anticonvulsivante.  Es referido al servicio de Endocrinología del Hospital Vargas de Caracas para control.

Al Interrogatorio Dirigido:  Niega poliuria. Refiere adipsia y disminución de la visión en ojo izquierdo.

 ANTECEDENTES PERSONALES:

1.  Aneurisma cerebral de arteria comunicante anterior complicado con hemorragia subaracnoidea el 02/11/07 con cirugía (clipaje) de aneurisma  el 21/12/07 con afasia de expresión y hemiparesia izquierda secuelar presentando en el postoperatorio inmediato Diabetes Insípida Traumática. 
2. Neuropatía  óptica izquierda secuelar        

ANTECEDENTES FAMILIARES:

·        Madre: Dislipidemia, HTA

·        Padre: HTA

·        Abuela materna † Ca cerebral

·        Abuelo materno † HTA e IM a los 70 años

·        Abuela paterna † Ca  Gástrico

HPB: no contributorios 

EXAMEN FISICO:

TA: 120/70 mmHg        FC: 68 lpm    FR: 18 rpm

Deshidratado. Mucosa oral con saliva espesa. Cicatriz postquirúrgica en cuero cabelludo. Disminución de la visión central en ojo izquierdo, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz con escotoma central en ojo izquierdo. ORL: SLA. Tiroides visible y palpable de características normales. No adenopatías. CP: DLN. Abdomen DLN. Bradipsiquico, hemiparesia izquierda secuelar.

LABORATORIO:

	26/07/09
Hb	14 gr/dl
Hcto	44%
GB	8200 10^3/uL
Neut	58%
Linf	35%
Eo	3%
Plaq	136 10^3/uL
Ac úrico	5,63 mg/dl
Bil T	0,97 mg/dl
Calcio	8,6 mg/dl
Colesterol	211 mg/dl
HDL-C
Creatinina	1,24 mg/dl
Fosfatasa alcalina	89 U/I
Albumina	4,7 gr/dl
Globulina	3,21 gr/dl
TGO	22 UI/L
TGP	21 UI/L
Triglicéridos	281mg/dl
Urea	23 mg/dl
Sodio	170 mEq/L
Potasio	3,27 mEq/L
Cloro
TSH	4,23 mUI/ml (0,3 – 4,0)
T4L	1,0 ng/dl
Cortisol 8am	12,6 ng/dl
Densidad urinaria	1030

• Cual es el plan de evaluación en este caso?
• Que diagnósticos plantearía usted?

Que es la Diabetes y como se clasifica?

DIABETES MELLITUS

Es un desorden metabólico de múltiples causas, caracterizado por hiperglicemia crónica con trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina

CLASIFICACIÓN

• Diabetes tipo 1 (DM1)

• Diabetes tipo 2 (DM2)

• Otros tipos específicos de Diabetes

• Diabetes gestacional (DMG)

Anteriormente se utilizaban los términos INSULINODEPENDIENTE o NO INSULINODEPENDIENTE para diferenciar la Diabetes tipo 1 de la tipo 2, sin embargo, se eliminaron debido a que con frecuencia las personas con DM tipo 2 llegan a requerir tratamiento con insulina (Insulinorrequiriente) y algunos con DM tipo 1 pueden progresar lentamente o tener largos periodos de remisión sin requerir el uso esta.

DIABETES TIPO 1 (DM1)

Se produce la destrucción de las células Beta del páncreas , lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Las primeras manifestaciones clínicas suelen ocurrir en la niñez o alrededor de la pubertad,  aunque se puede presentar a cualquier edad. Existe una forma de presentación de lenta progresión que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados Diabetes Autoinmune Latente del Adulto (LADA).

La etiología de la destrucción de las células Beta es generalmente autoinmune pero existen casos de DM1 de origen idiopático, donde la medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticélulas de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa (IA-2) y antiinsulina; su detección permite subdividir la DM1 en:

A. Autoinmune

B. Idiopática (causa desconocida)

DIABETES TIPO 2 (DM2)

Se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante (además de otros factores). Aunque no existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción esta hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentada en niños y adolescentes obesos.

Fisiopatológicamente , la DM2 se puede subdividir en:

A. Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina

B. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES

Dado por enfermedades relacionadas con: Defectos genéticos de la función de la célula beta, Defectos genéticos en la acción de la insulina, Enfermedades del páncreas exocrino, Endocrinopatías, Inducida por drogas o químicos, Formas poco  comunes de diabetes mediada inmunológicamente, Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con  diabetes

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

Es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono,  que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteración persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la alteración metabólica haya estado presente antes de la gestación.

Fuente: ALAD

Palabras clave: Diabetes, Resistencia a la Insulina, Insulina, Exceso de peso, Pérdida de peso, Carbohidratos, Proteínas, Grasas, Metabolismo