Te has visto unas verruguitas en el cuerpo?? Se llaman ACROCORDONES

Posiblemente hayas visto en algún momento a personas que tienen unas verruguitas en el cuello, axilas, etc., o tal vez tu las tengas. Se llaman ACROCORDONES o apéndices cutáneos ( acro es un prefijo que significa: situado en el punto mas extremo o alto y en medicina se refiere a la extremidad del cuerpo). Son crecimientos de la piel, no dolorosos que varían en su tamaño desde 1mm hasta 5 cm y aparecen en las regiones del cuerpo donde hay pliegues: axilas, entrepierna, cuello,  por varias causas. Una de las mas frecuentes e importante es el Hiperinsulinismo o Resistencia a la Insulina. La insulina es una hormona que tiene varias funciones y una de ellas es intervenir en el crecimiento y desarrollo, por lo tanto, si es secretada en exceso (Hiperinsulinismo) hará que crezcan algunas cosas, como los Acrocordones. Por esta razón, si una persona tiene Acrocordones, aunque sea uno, debe ser evaluado pues ésta puede ser la primera señal de alerta de un estado de Prediabetes o Diabetes.

Palabras clave: Acrocordones, Hiperinsulinismo, Resistencia a la Insulina, Diabetes, Prediabetes, Verrugas, Endocrinologìa, Torre Medica Terras Plaza, Centro Clínico Profesional Caracas

Que es el Síndrome de Ovario Poliquístico y como se diagnostica?

El Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP) es probablemente el  trastorno endocrino más común en las mujeres cuya incidencia oscila entre el 5 y 7%. No solo es una causa prevalente de infertilidad  anovulatoria, hirsutismo y trastornos menstruales sino que es un factor de riesgo  para desarrollar Diabetes Mellitus Tipo 2. La etiología (causa)  es aún desconocida. En los últimos años, varios autores han planteado diferentes hipótesis para explicar la génesis de esta entidad basándose en disturbios endocrino-metabólicos. Aun hoy, no existe como tal una teoría concluyente, sin embargo, hay evidencia creciente que apoya una base genética. El SOP a menudo se manifiesta clínicamente durante la adolescencia con la maduración del eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario pero el origen de este sindrome puede ser en el desarrollo temprano, incluso,  in útero.

El SOP está considerado en la actualidad como una condición heterogénea (por su variabilidad)  con un espectro de características clínicas (físicas) y bioquímicas sugestivas de exceso de andrógenos (hormonas masculinas) con oligo-anovulación (excluyendo enfermedades de origen hipofisario o adrenal que también causen estos trastornos) y ciertos patrones ecográficos establecidos. En base a esto se describen los criterios diagnósticos:

DEFINICIÓN/AÑO	CRITERIOS DIAGNÓSTICOS		FENOTIPOS POSIBLES	CRITERIOS DE EXCLUSION
NICHD / 1990	Presencia simultánea de: 1)Hiperandrogenismo clínico o bioquímico 2)Trastorno menstrual		1)Hiperandrogenismo clínico o bioquímico mas trastorno menstrual	Hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de andrógenos, síndrome de Cushing e hiperprolactinemia
ROTTERDAM / 2003		Al menos 2 de los siguientes criterios: 1)Hiperandrogenismo clínico o bioquímico 2)Anovulación 3)Morfología de ovario poliquístico	1)Hiperandrogenismo clínico o bioquímico mas anovulación 2)Hiperandrogenismo clínico o bioquímico mas anovulación + MOP 3)Hiperandrogenismo clínico o bioquímico mas MOP 4)Anovulación mas MOP	Hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de andrógenos, síndrome de Cushing
AES / 2006	Presencia de Hiperandrogenismo clínico o bioquímico y alguno de los siguientes criterios: oligo-anovulación o morfología de ovario poliquístico		1)Hiperandrogenismo clínico o bioquímico + oligo-anovulación 2)Hiperandrogenismo clínico o bioquímico + oligo-anovulación + MOP 3)Hiperandrogenismo clínico o bioquímico + MOP	Hiperplasia suprarrenal congénita, neoplasias secretoras de andrógenos, uso o abuso de drogas androgénicas/anabólicas, síndrome de resistencia a la insulina severo, disfunción tiroidea, síndrome de Cushing e hiperprolactinemia

MOP: Morfología Ovario Poliquístico

  

DEFINICIÓN/AÑO	HIPERANDROGENISMO CLÍNICO	HIPERANDROGENISMO BIOQUÍMICO	MORFOLOGÍA DE OVARIO POLIQUÍSTICO
NICHD / 1990	Hirsutismo, alopecia, acne	Testosterona total y libre, DHEA-S y androstenediona	No incluida
ROTTERDAM / 2003	Hirsutismo, acné y alopecia androgénica?	Índice de andrógenos libres, testosterona total, DHEA-S	Por lo menos un ovario que tenga: 1) 12 o más folículos entre 2 y 9 mm de diámetro o 2)volumen ovárico mayor de 10 ml
AES / 2006	Hirsutismo	Índice de andrógenos libres o testosterona libre, testosterona total, DHEA-S, androstenediona	Por lo menos un ovario que tenga: 1) 12 o más folículos entre 2 y 9 mm de diámetro o 2)volumen ovárico mayor de 10 ml

Existen entidades como La Resistencia a la Insulina, la Obesidad y otros parámetros bioquímicos asociados con el SOP mas no se incluyen en los criterios para el diagnóstico. Se utilizan de manera complementaria en el estudio de este Síndrome y en la conducta terapéutica

Algunos términos de interés:
OLIGOMENORREA: aparición de 3-6 ciclos menstruales por año a intervalos mayores de 35 días

AMENORREA: ausencia de sangrado menstrual, con patrón <  de 2 ciclos  por año y ninguno durante los últimos 3-6 meses 

ANOVULACIÓN: Ausencia de ovulación. Una mujer puede tener períodos menstruales sin ovular, es decir, tener ciclos menstruales anovulatorios

OLIGO-OVULACIÓN: Ovulación infrecuente, usualmente menos de 6 ovulaciones por año

Palabras clave: Síndrome Ovario Poliquístico, Diabetes, Ovulación, Anovulación, Oligo-ovulación, Resistencia a la insulina, Hirsutismo, Hiperandrogenismo, Andrógenos

Segunda parte de Interesante y curioso caso clínico de.. Diabetes Insipida??

El paciente desde su hospitalización y posterior al egreso persistió con hipernatremia. Es referido a especialista quien solicitó  niveles de ADH ( Hormona Antidiurética) plasmática cuyo resultado fue :  < 1,3 pg/ml (VR < 7) motivo por el cual se inicio el tratamiento con Desmopresina

Ante los hallazgos clínicos y de laboratorio, en primer lugar, recordemos las características de la Diabetes Insipida y de la Hipernatremia:

DIABETES INSIPIDA   

Poliuria/Nicturia (> 30 ml/kg/d) 

Densidad urinaria< 1010 

Osm p > 300 mOsm/kg
Osm o < 300 mOsm/kg

HIPERNATREMIA:   

Letargia

Irritabilidad

Debilidad

Hiperreflexia

Hipotensión ortostática

Convulsiones

Coma

Ademas, en cuanto a la cuantificación de la ADH hay que tomar en cuenta que los resultados de esta prueba  pueden variar dependiendo de la edad, género, historia clínica, el método usado  y principalmente de  la osmolalidad en suero: 

Suero osmolalidad 270-280 mOsm/kg: <1.5 pg/mL (<1.4 pmol/L)

Suero osmolalidad 280-285 mOsm/kg: <2.5 pg/mL (<2.3 pmol/L)

Suero osmolalidad 285-290 mOsm/kg: 1-5 pg/mL (0.9-4.6 pmol/L)

Suero osmolalidad290-295 mOsm/kg: 2-7 pg/mL (1.9-6.5 pmol/L)

Suero osmolalidad 295-300 mOsm/kg: 4-12 pg/mL (3.7-11.1 pmol/L)

Otros complementarios de laboratorio solicitados:

	31/07/09	03/08/09	14/08/09	19/10/09
Sodio	163	168
Potasio	3,4	4,18
Cloro		110	106	103
TSH			3,815 (0,350-5,550)	TSH 2,85
T4L			1,12 ng/ml (0,74-1,86)	T4L 1,36
Anti TPO			0,316 (VN < 0,9)
Cortisol 8 am			9,7 ng/dl
Glicemia		96 mg/dl		69

Se indica dieta hiposódica y cuantificar líquidos ingeridos y eliminados

Líquidos ingeridos en 24 h	Diuresis en 24 horas
1650 ml/24 h	665 ml

Se indica ingesta de agua libre 1800 ml/dia  y se solicitan complementarios de laboratorio

TA 100/60 mmHg         FC 67 lpm        FR 16 rpm

Paciente asintomático, buenas condiciones generales, vigil, orientado, afebril, hidratado, tiroides visible y palpable de características normales, CP DLN, hemiparesia izquierda secuelar,  resto DLN.

Sodio	Potasio	Densidad U
145 mEq/L	3,98 mEq/L	1030

Diagnósticos:

1. HIPERNATREMIA: Lesión de osmorreceptores centrales con alteración del mecanismo de la sed.

2. Hemiparesia izquierda y afasia de expresión secuelar post ruptura y clipaje de aneurisma de arteria comunicante anterior.  Neuropatía óptica izquierda secuelar.
3. Dislipidemia mixta.

     4.   Sobrepeso.


Palabras clave: Diabetes Insípida, Hipernatremia, Osmolalidad, Osmorreceptores, Aneurisma, Hormona Antidiurética.

Interesante y curioso caso clínico de.. Diabetes Insípida? (primera parte)

Paciente masculino de 27 años de edad, natural y procedente de Caracas, con antecedente de Hemorragia Subaracnoidea HH II, Fisher III  por ruptura  de Aneurisma de arteria comunicante anterior en el año 2007, egresado con diagnóstico de Diabetes Insípida, en tratamiento con Minirin (Desmopresina) inhalado 20 µg BID (el cual omitió voluntariamente en febrero 2009) y Carbamazepina 200 mg BID como tratamiento anticonvulsivante.  Es referido al servicio de Endocrinología del Hospital Vargas de Caracas para control.

Al Interrogatorio Dirigido:  Niega poliuria. Refiere adipsia y disminución de la visión en ojo izquierdo.

 ANTECEDENTES PERSONALES:

1.  Aneurisma cerebral de arteria comunicante anterior complicado con hemorragia subaracnoidea el 02/11/07 con cirugía (clipaje) de aneurisma  el 21/12/07 con afasia de expresión y hemiparesia izquierda secuelar presentando en el postoperatorio inmediato Diabetes Insípida Traumática. 
2. Neuropatía  óptica izquierda secuelar        

ANTECEDENTES FAMILIARES:

·        Madre: Dislipidemia, HTA

·        Padre: HTA

·        Abuela materna † Ca cerebral

·        Abuelo materno † HTA e IM a los 70 años

·        Abuela paterna † Ca  Gástrico

HPB: no contributorios 

EXAMEN FISICO:

TA: 120/70 mmHg        FC: 68 lpm    FR: 18 rpm

Deshidratado. Mucosa oral con saliva espesa. Cicatriz postquirúrgica en cuero cabelludo. Disminución de la visión central en ojo izquierdo, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz con escotoma central en ojo izquierdo. ORL: SLA. Tiroides visible y palpable de características normales. No adenopatías. CP: DLN. Abdomen DLN. Bradipsiquico, hemiparesia izquierda secuelar.

LABORATORIO:

	26/07/09
Hb	14 gr/dl
Hcto	44%
GB	8200 10^3/uL
Neut	58%
Linf	35%
Eo	3%
Plaq	136 10^3/uL
Ac úrico	5,63 mg/dl
Bil T	0,97 mg/dl
Calcio	8,6 mg/dl
Colesterol	211 mg/dl
HDL-C
Creatinina	1,24 mg/dl
Fosfatasa alcalina	89 U/I
Albumina	4,7 gr/dl
Globulina	3,21 gr/dl
TGO	22 UI/L
TGP	21 UI/L
Triglicéridos	281mg/dl
Urea	23 mg/dl
Sodio	170 mEq/L
Potasio	3,27 mEq/L
Cloro
TSH	4,23 mUI/ml (0,3 – 4,0)
T4L	1,0 ng/dl
Cortisol 8am	12,6 ng/dl
Densidad urinaria	1030

• Cual es el plan de evaluación en este caso?
• Que diagnósticos plantearía usted?